CHIRURGIA REFRATTIVA
Già dagli anni `70 nel mondo si è iniziato ad usare il laser per ottenere una maggiore precisione ed affidabilità per modificare il profilo e la forma della cornea.
Si scoprì che il laser ad eccimeri (dimeri eccitati da raggi ultravioletti)poteva rimuovere il tessuto con una precisione accurata fino a 0,25 micron.
Oggi i laser ad eccimeri più tecnologicamente avanzati hanno raggiunto una precisione ed una sicurezza di livello straordinario nel campo della correzione chirurgica dei difetti visivi.
Utilizzando questa tecnica sofisticata viene cambiata la curvatura della cornea, in quantità tale da correggere il difetto, analogamente agli occhiali o alle lenti a contatto del paziente, riducendo così o addirittura eliminando una dipendenza a vita nei confronti delle lenti correttive.
Nel settore della cosidetta 'para-chirurgia', il bisturi viene sostituito dal laser, ovvero da una strumentazione altamente tecnologica che emette radiazioni collimate ad alta intensità (una sorta di 'concentrato di luce'). Il laser ad eccimeri, una radiazione fredda e invisibile di ultravioletto indirizzata e guidata sulla superficie corneale attraverso il controllo di un sistema computerizzato, permette la vaporizzazione istantanea del tessuto corneale da parte del raggio laser consentendo di riscolpire il profilo della cornea con una precisione micrometrica, correggendo così il difetto refrattivo. Per l'intervento al paziente viene installata soltanto qualche goccia di collirio anestetico; successivamente viene disteso sotto il microscopio del laser, viene applicato un divaricatore delle palpebre (blefarostato) e viene sottoposto alla rimozione dello strato di cellule più superficiale della sua cornea (epitelio). Viene quindi invitato a fissare una luce rossa di riferimento, mentre un dispsitivo computerizzato (eye tracker) controlla l'allineamento dell'occhio per la durata del trattamento. Alla fine della procedura l'occhio viene medicato con colliri antibiotici e antinfiammatori e si applica una lente a contatto morbida terapeutica. Viene consigliato un analgesico per combattere la sintomatologia infiammatoria: fastidio, fotofobia, lacrimazione, gonfiore palpebrale, sensazione di corpo estraneo nell'occhio. La lente a contatto terapeutica ha un esclusivo scopo protettivo e antidolorifico e, anche se può sembrare la causa dei disturbi non va mai rimossa su iniziativa del paziente, ma solo da parte del medico, in genere dopo 4/5 giorni. Si richiede buon senso nell'evitare ambienti potenzialmente dannosi (molto assolati, fumosi o polverosi), di portare l'occhiale da sole e di installare con regolarità i colliri. Nei primi 12/20 giorni può accadere che il paziente accusi dei disturbi nella visione per vicino. Tale complicanza è destinata a ridursi a poche giornate se il paziente si attiene scrupolosamente alle indicazioni post-operatorie del chirurgo.
La LASIK è una procedura che combina laser e chirurgia per la correzione dei difetti visivi, ideata dal Dr. Barraquer negli anni '60 che con le recenti innovazioni offre risultati decisamente positivi. Uno speciale strumento tagliente, il microcheratomo, effettua un sottile taglio circolare sulla cornea creando un lembo che viene sollevato; successivamente gli strati sottostanti vengono trattati con il laser ad eccimeri. Il tessuto sollevato viene poi rimesso in sede senza punti. Nei confronti della PRK, la LASIK presenta numerosi vantaggi: minor fastidio per il paziente, un recupero visivo più rapido e un risultato più stabile. I suoi inconvenienti sono legati al costo e alla complessità dell'esecuzione durante la fase del taglio. Al paziente, disteso sotto il microscopio del laser, viene installata qualche goccia di collirio anestetico e viene applicato un divaricatore palpebrale (blefarostato). Fissato l'occhio con un dispositivo a suzione, il chirurgo esegue la prima fase di taglio meccanico mediante il microcheratomo, ottenendo un lembo protettivo, agganciato superiormente; il lembo viene sollevato e il laser agisce nella profondità del tessuto corneale, mentre il paziente fissa una luce rossa di riferimento. Alla fine del trattamento la lamella corneale protettiva viene riposizionata, l'occhio viene medicato con colliri antibiotici e antinfiammatori e vengono applicate delle conchigliette protettive. Si consiglia l'assunzione di un analgesico nel caso di sensazioni fastidiose che in genere si manifestano nelle prime 2/3 ore. Si richiede di evitare attività fisiche impegnative per i primi giorni, gli ambienti molto assolati, fumosi o polverosi, di installare con regolarità i colliri.
La LASEK è un delle tecniche più recenti. Essa deriva dalla PRK ma comporta il mantenimento dell'integrità dell'epitelio corneale, con, in alcuni casi, una possibile riduzione del dolore post-operatorio. Durante il trattamento il chirurgo provvederà a creare un lembo epiteliale e quindi il laser agirà sullo stroma superficiale. Al termine del trattamento il lembo viene ridisteso sul tessuto corneale e protetto con una lente a contatto terapeutica.
La PTK o cheratectomia fototerapeutica è una tecnica che viene utilizzata per asportare tessuto corneale alterato nelle sue caratteristiche di trasparenza e regolarità. Può essere utilizzata dopo chirurgia fotorefrattiva (smoothing) per migliorarne i risultati o come mezzo terapeutico per alcune patologie corneali (ad es.le erosioni corneali recidivanti).
E' opportuno sottolineare come i soggetti presbiti, oltre i 40 anni, che si sottopongono a chirurgia refrattiva, non sfuggono alla regola anagrafica, per cui devono comunque prevedere l'utilizzo dell'occhiale per lettura anche dopo l'impianto di ICL o un trattamento di chirurgia refrattiva perfettamente riuscito. Una alternativa può essere ricorrere allo stratagemma della monovisione, situazione in cui l'occhio dominante viene lasciato emmetrope, bene a fuoco da lontano, mentre l'altro viene lasciato miope di 1-2 diottrie, penalizzando ovviamente la visione per lontano; la fusione a livello cerebrale delle immagini provvenienti dai due occhi è buona ed il soggetto non avverte nessun disturbo, vedendo contemporaneamente bene per le due distanze principali.
Distacco del Corpo Vitreo
Già in adolescenza o durante la
crescita compaiono delle alterazioni della struttura del corpo vitreo .
Si possono formare tralci, veli e addensamenti, per eccesso di
componente fibrosa; oppure, d'altra parte, lacune e spazi in cui
predomina la componente acquosa. Tutte queste alterazioni danno la
perdita della perfetta trasparenza, peculiarità di questa delicata
struttura oculare.
Cominciano a comparire corpi mobili nel campo visivo, particolarmente visibili in condizioni di piena luminosità e/o su di uno sfondo chiaro.
Si tratta di sintomi innocui, che spesso portano il paziente ad una
visita specialistica oculistica il cui risultato è generalmente
negativo.
Vi è, però, un secondo tipo di modificazioni vitreali che riveste un'importanza decisamente maggiore.
Ciò che si verifica è, in sostanza, un'improvvisa rottura
dell'equilibrio tra la componente fibrosa e quella acquosa, per cui
queste si separano tra di loro.
Se prendiamo ad esempio una spugna e la strizziamo per poi lasciarla
essiccare, questa si rimpicciolirà notevolmente. Allo stesso modo, la
componente fibrosa del vitreo, separandosi da quella acquosa, va
incontro ad una marcata riduzione di volume.
Dal momento che il volume dell'occhio non cambia, la conseguenza di
questo fenomeno è il distacco della componente fibrosa vitreale dalla
superficie interna dell'occhio, e cioè dalla RETINA: si ha cosi un DISTACCO DEL CORPO VITREO.
Il distacco del copro vitreo inizia in genere nella parte superiore e
posteriore dell'occhio e progredisce verso il basso. Si completa in un
periodo variabile tra qualche ora e qualche giorno, quando la
componente fibrosa del corpo vitreo rimane aderito alla superficie
della retina solo nella parte anteriore dell'occhio, là dove la
connessione è più tenace.
Nella maggior parte dei casi, il distacco del corpo vitreo decorre senza alcuna conseguenza.
Tuttavia, è sempre un evento sfavorevole per l’ occhio, perché si
potrebbero produrre delle lesioni retiniche : se il distacco del corpo
vitreo non incontra ostacoli nelle aree retiniche di minore adesione
vitreo-retinica, si producono notevoli sollecitazioni nelle aree di
maggiore aderenza.
Le conseguenze sono variabili: dalla rottura innocua di un piccolo capillare alla creazione di una vera e propria lacerazione retinica,
prima causa di un distacco di RETINA. I sintomi di un distacco del
corpo vitreo sono in genere imponenti: all'improvviso si possono
apprezzare numerosi corpi mobili accompagnati da sensazioni luminose e
veri e propri lampi legati alla sollecitazione meccanica della retina.
E' difficile trascurare questi sintomi: la maggior parte delle persone
si reca al pronto soccorso ovvero ad una visita specialistica urgente.
Ciò è della massima importanza poiché, una lesione retinica iniziale
può essere ancora riparata, senza ricorrere ad un intervento
chirurgico. SUMMARY : Posterior Vitreous Detachment (floaters)
Small
specks or clouds moving in your field of vision as you look at a blank
wall or a clear blue sky are known as floaters. Most people have some
floaters normally but do not notice them until they become numerous or
more prominent. In most cases, floaters are part of the natural aging
process. Floaters look like cobwebs, squiggly lines, or floating bugs.
They appear to be in front of the eye but are actually floating inside.
As we get older, the vitreous (the clear, gel-like substance that fills
the inside of the eye) tends to shrink slightly and detach from the
retina, forming clumps within the eye. What you see are the shadows
these clumps cast on the retina, the light-sensitive nerve layer lining
the back of the eye. The appearance of flashing lights comes from the
traction of the vitreous gel on the retina at the time of vitreous
separation. Flashes look like twinkles or lightning streaks. You may
have experienced the same sensation if you were ever hit in the eye and
"saw stars." Floaters can get in the way of clear vision, often when
reading. Try looking up and then down to move the floaters out of the
way. While some floaters may remain, many of them will fade over time.
Floaters and flashes are sometimes associated with RETINAL TEARS. When
the vitreous shrinks, it can pull on the retina and cause a tear. A
torn retina is a serious problem. It can lead to a retinal detachment
and blindness. If new floaters appear suddenly or you see sudden
flashes of light, see an ophthalmologist (Eye doctor M.D.) immediately.
GLAUCOMA e MIOPIA
Il
Glaucoma è una patologia molto grave e brappresenta la prima causa di
cecità nei Paesi industrializzati. Il GLAUCOMA è tipicamente
caratterizzato da un aumento della pressione intra – oculare (IOP) a
cui corrisponde un conseguente lento ma grave danno al NERVO OTTICO che
si manifestae clinicamente con alterazioni del campo visivo con
limitazioni della visione periferica. Il glaucoma è una patologia
cronica che per le sue specifiche manifestazioni (ladro silenzioso
della vista) non si manifesta mai al paziente, se non nelle fasi più
avanzate della malattia glaucomatosa, mai presentando una
sintomatologia dolorosa, né manifestando danni della funzione visiva
centrale se non negli stadi terminali . E' quindi di fondamentale
importanza poter diagnosticare la malattia nelle fasi molto iniziali
quando il Glaucoma è ancora asintomatico.
Con il progressivo invecchiamento della popolazione europea , si
calcola un incremento dei pazienti Glaucomatosi del 21% nel 2010 e del
35% nel 2020, rispetto ai dati attuali.
Per questo ma soprattutto per la gravità del deficit visivo che il
glaucoma può determinare, il GLAUCOMA viene giustamente considerato una
PATOLOGIA SOCIALE . Il valore di pressione intraoculare che determina
l'insorgenza o la progressione del danno oculare è variabile da
soggetto a soggetto e poco noti sono i fattori che condizionano tale
variabilità. In ogni caso, quando la pressione risulta troppo elevata
per il paziente in esame, si possono produrre danni irreversibili che
portano lentamente ma inesorabilmente alla perdita della vista. Da qui
l'importanza di controlli regolari (tonometria, pachimetria corneale,
campo visivo computerizzato OCT della testa del nervo ottico) per poter
stabilire se la pressione oculare sia nei limiti, ben controllata o
troppo elevata. Nel caso ci trovassimo di fronte ad una pressione
intraoculare superiore ai 22 mm Hg ( fonometria eseguita con metodica
ad applanazione) instaurare il trattamento più idoneo che oggi è sempre
più personalizzato per ogni paziente.
Il valore della pressione intraoculare è il risultato dell'equilibrio tra la continua produzione ed il deflusso di un liquido "umore acqueo".
In condizioni normali, tanto UMOR ACQUEO si forma e tanto ne viene
riassorbito. Nel GLAUCOMA invece esiste un ostacolo, a diversi livelli
a seconda del tipo di glaucoma, che impedisce la fuoriuscita dell'umore
acqueo cui consegue un innalzamento della pressione intraoculare (IOP).
La struttura che soffre maggiormente di un aumento della IOP è la
cosiddetta papilla ottica (TESTA del NERVO OTTICO). La papilla ottica
rappresenta il punto in cui le fibre nervose, che sono distribuite
sull'intera superficie retinica e che trasportano l'informazione visiva
raccolta dai fotorecettori (coni e bastoncelli) , convergono per
formare il nervo ottico ed uscire dal bulbo oculare. Nel punto di
uscita dal bulbo oculare tali fibre nervose attraversano la lamina
cribrosa, una struttura formata da maglie di tessuto connettivale
disposte a reticolo che se alterate nella loro architettura possono
costituire un elemento di compressione meccanica alla base
dell'insorgenza del danno glaucomatoso. La sofferenza e la conseguente
atrofia delle fibre nervose retiniche si manifesta clinicamente con
evidenti alterazioni morfofunzionali tipiche della malattia
glaucomatosa.
La miopia rappresenta per diverse
ragioni un importante fattore di rischio per lo sviluppo di un danno
glaucomatoso e comporta d'altra parte problemi sia di ordine
diagnostico che terapeutico presentando l'occhio miope caratteristiche
anatomiche e funzionali peculiari. Esistono varie forme di miopia e
quella più frequentemente chiamata in causa come fattore di rischio per
lo sviluppo del glaucoma è tipicamente la cosiddetta "miopia
degenerativa o progressiva" e che a differenza degli altri difetti
refrattivi è da considerarsi una vera e propria malattia coinvolgendo
diverse strutture oculari tra cui la retina il vitreo e la papilla
ottica. Nell'occhio miope il bulbo si presenta ingrandito in toto
(allungato)con un conseguente assottigliamento della sua parete ed una
disorganizzazione delle maglie della lamina cribrosa che risulta quindi
molto più sensibile all'azione meccanica deformante esercitata dalla
pressione intraoculare anche a valori pressori considerati normali.
Anche l’apparato vascolare di un bulbo oculare così ingrandito risulta
gravemente compromesso, come testimoniato dalla presenza pressoché
costante di un marcato pallore papillare e di vasti aloni di atrofia
retinica che circondano la papilla ottica, minando ulteriormente il già
difficile trofismo delle fibre nervose retiniche strozzate dalle maglie
deformate della lamina cribrosa. Numerosi studi clinici hanno
dimostrato che la IOP in occhi con miopia elevata presenta valori
spesso più elevati rispetto alla media, suggerendo una possibile
coesistenza di varie alterazioni del trabecolato, ovvero della
struttura situata nella parte anteriore dell'occhio deputata al
deflusso dell'umore acqueo.
Insieme a queste alterazioni anatomiche che rendono l'occhio miope
particolarmente a rischio di un danno di tipo glaucomatoso, vanno
considerate le importanti difficoltà diagnostiche che pone l'insorgenza
di un glaucoma in un occhio con tali caratteristiche. La diagnosi
clinica di glaucoma si basa infatti su 3 punti cardine rappresentati
dalla misurazione della pressione intraoculare, dall'esame della
papilla ottica e dallo studio del campo visivo computerizzato , punti
che nell'occhio miope non possono essere tenuti in considerazione.
Infatti l'occhio miope è sensibile a valori pressori considerati
normalmente come fisiologici, quindi può sviluppare un danno senza che
la pressione intraoculare risulti alterata (glaucoma a bassa tensione).
L'esame della testa nervo ottico (papilla ottica) sempre fondamentale
in un glaucoma, risulta nell'occhio miope di nessun utilità a causa del
sovvertimento dell'anatomia normale legato alla miopia elevata. Anche
l'esame del campo visivo computerizzato , indispensabile strumento per
l'identificazione di alterazioni della sensibilità retinica conseguenti
all'atrofia delle fibre nervose indotta dal glaucoma, risulta di scarso
aiuto, essendo spesso presenti aree di alterazione della sensibilità
retinica a causa della sofferenza indotta dallo scarso apporto
vascolare e dall'assottigliamento retinico dovuti alla miopia. Risulta
pertanto evidente come l'associazione di glaucoma e miopia abbia
caratteristiche patogenetiche e cliniche tali da sfuggire alle
convenzionali strategie diagnostiche e terapeutiche, pretendendo
pertanto CENTRI CLINICI di ECCELLENZA gestiti da medici specialisti in
oftalmologia, che si interessano da sempre con successo di Glaucoma.Tra le novità terapeutiche recentemente
a disposizione del medico oculista in Europa ed in Italia vi è una
nuova associazione per il trattamento farmacologico del glaucoma :
Azarga è un collirio che contiene una associazione
timololo maleato + brinzolamide,
quindi ha proprietà anti-glaucoma ed ha effetto miotico: 1 ml di
collirio contiene 10 mg di brinzolamide e 5 mg di timololo maleato il
PH è di 7.2 ( non brucia mai, ottima compliance per i pazienti). La
posologia è di una goccia di collirio in ciascun occhio due volte al
giorno. Mi pare sia necessario sottolineare che, dopo aver instillato
il collirio, sia sempre consigliabile chiudere dolcemente e lentamente
gli occhi e tappare il naso per qualche minuto, al fine di ridurre
drasticamente l’assorbimento del farmaco per via sistemica .
La Brinzolamide
è un potente inibitore della anidrasi carbonica, l’inibizione di questo
enzima nei processi ciliari, fa diminuire la secrezione di Umore
Acqueo, presumibilmente rallentando la formazione di ioni di
bicarbonato e la pompa del SODIO nel trasporto di liquido.
Il timololo maleato
è una molecola che conosciamo molto bene, ed utilizzata da tempo in
Oftalmologia, è un betabloccante cioè ha una azione bloccante sui
recettori BETA della funzione adrenergica.
***
Occlusione arteriosa retinica
L’occlusione
arteriosa retinica è un evento drammatico che nella maggioranza dei
casi porta alla perdita quasi totale della capacità visiva di un
occhio. L’occlusione arteriosa crea una impossibilità di apporto di
sangue alla retina dell’occhio colpito, con fenomeni ischemici e di
grave danno della funzione visiva. L’occlusione arteriosa è un evento
drammatico, c sia per le gravi alterazioni visive , sia perché è spesso
o meglio sempre la manifestazione oculare di una patologia sistemica,
(una sorta di Campanello d’allarme) è necessario allora effettuare
indagini strumentali
1.Ecocolordoppler dei trochi sovra-aortici (TSA) e carotidei,
2.Ecocardiogramma
3.Monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore (M.A.P.)
4.una accurata valutazione dallo specialista CARDIOLOGO
5.una routine ematica con controllo dei parametri della coagulazione
6.una accurata valutazione dallo specialista EMATOLOGO
7.Cercare sempre la patologia sistemica responsabile dell’occlusione arteriosa retinica.
TERAPIA
La terapia delle occlusioni arteriose
retiniche deve essere avviata molto precocemente, meglio se entro poche
ore, è comunque purtroppo raramente efficace. Il trattamento locale si
attua per ottenere una variazione della pressione a livello della
arteria centrale della retina e per cercare di mobilizzare l’ embolo
presente. Si deve praticare subito
1.un massaggio del bulbo oculare per 2-5 minuti,
2.una paracentesi della camera anteriore,
3.iniezione retro-bulbare di farmaci vasodilatatori ed antispastici
4.posizionare il paziente in maniera da ottenere una importante diminuzione della pressione arteriosa
5.instaurare un trattamento sistemico con
ACETAZOLAMIDE (DIAMOX)
FARMACI ANTICOAGULANTI
FARMACI FIBRINOLITICI
L’occlusione arteriosa può interessare il tronco arterioso principale
(occlusione dell’arteria centrale della retina) oppure solo ramo
(occlusione arteriosa di branca).
Occlusione dell'arteria centrale della retina.
E’ la forma di occlusione arteriosa retinica più frequente. Gli
uomini sono più colpiti rispetto alle donne ,l’età media è intorno ai
60 anni. Le cause più comuni sono rappresentate da microemboli o emboli
che si posizionano nell’arteria centrale della retina conseguenti a
placche occlusive, spasmi vascolari, aneurismi dissecanti o necrosi
arteriolare da ipertensione.
L’occlusione dell’arteria centrale
della retina (O.A.C.R.) si associa ed è più frequente in pazienti che
soffrono già di altre patologie vascolari sistemiche quali ad esempio
l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, la stenosi carotidea e le
valvulopatie cardiache. Il paziente lamenta un’improvvisa grave
riduzione monolaterale dell’acuità visiva (AMAUROSI) senza alcun
dolore, la pupilla appare dilatata (MIDRIASI MONOLATERALE), non
riflette alla illuminazione diretta, ma è presente il riflesso
consensuale quando si illumina l’altro occhio . L’esame del campo
visivo computerizzato non si riesce solitamente ad eseguire. All’esame
del FUNDUS OCULI la retina appare edematosa e di colorito pallido -
biancastro sulla quale spicca una macchia rosso-ciliegia in
corrispondenza della parte centrale della retina: la fovea (segno
patognomonico). L’ Edema retinico è maggiore nei casi di occlusione
completa dell’arteria centrale della retina.
La fluorangiografia è sempre utile nel mostrare ed evidenziare la
diagnosi di Occlusione dell’arteria centrale retinica e soprattutto per
stabilire il grado di occlusione presente che si caratterizza in un
ritardo più o meno marcato di riempimento dei vasi arteriosi.
La prognosi per la funzione visiva è davvero scarsa e la vista è spesso
se sono sempre ridotta a pochissimo : conta delle dita – motu manu
(movimento della mano), percezione luce. Il Fondo Oculare si presenta
nei giorni successivi all’occlusione in maniera diversa a seconda ed in
rapporto alla ri - perfusione del circolo arterioso retinico. Si
assiste in genere ad una progressiva diminuzione dell’EDEMA RETINICO e
nelle settimane successive compare spesso un’ ATROFIA OTTICA a settore
della testa del nervo ottico ed un restringimento dei vasi arteriosi.
Le complicanze a lungo termine quali le proliferazioni di capillari
anomali retinici o papillari e l’insorgenza di glaucoma neovascolare
sono possibili ma molto meno frequenti che in caso di occlusioni
venose.
In circa il 10% dei pazienti, la presenza di un arteria suppletiva che
è l’arteria cilioretinica assicura anche in presenza di Occlusione
arteriosa della arteria centrale retinica un apporto di sangue
sufficiente alla FOVEA ( la parte di macula retinica più importante per
la visione). In questo ultimo caso l’acuità visiva si mantiene davvero
relativamente buona e in alcuni pazienti più fortunati, oltre alla
visione centrale (che consente di leggere e scrivere), può essere
conservata anche la periferia del campo visivo.
Occlusione di branca dell'arteria centrale della retina
E’ un quadro ad insorgenza acuta con caratteristiche variabili in
rapporto all’estensione ed alla localizzazione dell’area retinica
nutrita dal vaso occluso. Le cause di un'occlusione arteriosa di branca
sono le stesse dell’Occlusione dell’arteria centrale retinica . Il
paziente avverte una limitazione solo parziale del campo visivo che è
in genere a limiti netti . L’acuità visiva è variabile: risulta
fortemente compromessa quando la branca arteriosa occlusa nutre la
regione maculare, ben conservata se l’ ISCHEMIA RETINICA non interessa
quest’area.
All’esame del FUNDUS OCULI si apprezza un EDEMA RETINICO a settore,
localizzato nel territorio della branca occlusa. Se vi è interessamento
dell’area maculare è possibile riscontrare il tipico aspetto "rosso
ciliegia" della fovea. La fluorangiografia permette di evidenziare
delimitare con l’area retinica ischemica ed il grado di occlusione
presente. La prognosi di un'occlusione arteriosa di branca è
solitamente migliore di quella dell’Occlusione dell’Arteria centrale
retinica l’amputazione del campo visivo normalmente si stabilizza dopo
una sua parziale regressione ed il recupero dell’acuità visiva
dipenderà dall’interessamento o meno dell’area foveale. Nel caso di
occlusione arteriosa retinica di branca il rischio d' insorgenza di
glaucoma neovascolare è praticamente nullo.
*****
Le occlusioni venose retiniche
L'occlusione
venosa retinica è una condizione patologica oculare riscontrata più
frequentemente nei pazienti di età superiore ai 60 anni, IPERTESI con
disturbi cardiocircolatori e DIABETE MELLITO. Tra i fattori
predisponenti vanno ricordati altresì il fumo, alcune anomalie della
coagulazione, la deficienza di proteine C e S e la presenza di
anticorpi anti-fosfolipidi. Tra i fattori predisponenti oculari sono
invece importanti l'aumento di pressione intraoculare (glaucoma),
l'ipermetropia, alcune malattie infiammatorie che sono causa di
vasculiti retiniche (sarcoidosi, sindrome di Behçet), e rare anomalie
congenite a carico della vena centrale della retina. Tale patologia può
colpire la vena centrale retinica globalmente o solo un ramo di essa
(la cosiddetta occlusione di branca). Vi sono notevoli affinità tra
l'una e l'altra condizione dal punto di vista clinico, ma il decorso e
la prognosi hanno caratteristiche differenti.
L'occlusione venosa di branca
L’occlusione venosa di branca (OBVR) colpisce in eguale misura i due
sessi ed ha maggiore incidenza tra i 60 e i 70 anni di età.L'esordio è
quasi sempre improvviso e il paziente lamenta un annebbiamento della
vista più o meno marcato che spesso si accompagna a perdita di parte
del campo visivo. L'esame del fondo oculare evidenzia la presenza di
emorragie intraretiniche, più o meno diffuse in relazione alla maggiore
o minore gravità dell'occlusione. Alle emorragie si accompagna la
dilatazione dei vasi sanguigni e l'edema nella parte di retina
interessata dall’occlusione. In alcuni casi l'occlusione è solo
parziale ed al momento della comparsa dei sintomi sono presenti solo
poche emorragie retiniche che aumentano in relazione alla progressiva
occlusione del vaso. In caso di blocco totale i capillari cessano di
funzionare e si occludono, determinando un'ischemia da deficit di
irrorazione. Tre sono le complicanze di un'occlusione di branca capaci di determinare un deficit visivo:
E’ comunque indispensabile effettuare una fluorangiografia retinica,
che ci permette di identificare chiaramente le alterazioni retiniche
presenti e ci guida in un eventuale trattamento con il laser. Ad
esempio, in caso di edema il laser è da riservarsi ai pazienti in cui
la visione sia inferiore a 3/10, ed è inutile in caso di ischemia
maculare.La proliferazione di vasi sanguigni anomali avviene in circa
il 30-50% degli occhi con aree di assenza di perfusione capillare dopo
una OBVR. Tale fenomeno si manifesta in genere dopo sei - dodici mesi
dall'occlusione, ma talora anche dopo qualche anno; è una complicanza
assai temibile, perché conduce di frequente ad emorragie intraoculari,
con grave danno visivo. In caso di vasoproliferazione è necessario
ricorrere al trattamento laser, il cui scopo è quello di distruggere i
capillari anomali neoformati.In ogni caso, anche se l'acuità visiva
centrale è ridotta dall'edema maculare e dalle emorragie, dopo circa
sei mesi dall'esordio di una OBVR in circa il 50% degli occhi colpiti
si sviluppano dei circoli collaterali che talora consentono un visus
discreto.A tutt'oggi non esiste un trattamento medico per la OBVR. I
farmaci antiaggreganti e anticoagulanti (eparina, dicumarolo) non hanno
mostrato sicura efficacia né nella prevenzione della OBVR, né utilità
nella gestione delle sue complicanze e vanno pertanto prescritti solo
nei casi in cui siano presenti patologie di base che traggano utilità
da tale terapia.
L'occlusione della vena centrale della retina
Con tale termine si definisce l'occlusione della vena retinica nella
sua porzione terminale, a livello del nervo ottico, ove raccoglie tutto
il sangue proveniente dai capillari retinici .La maggioranza dei casi
di OVCR possono essere classificati, in base all'aspetto clinico e alla
prognosi, nelle forme seguenti:
- non ischemica
- ischemica
- dei giovani adulti
La forma non ischemica è di gran lunga la più comune e coinvolge circa il 75% dei casi.
Il paziente lamenta tipicamente una perdita più o meno grave
dell'acuità visiva e l'esame del fondo oculare mostra la presenza di
dilatazione e tortuosità di tutte le branche venose retiniche, di
emorragie, di edema della testa del nervo ottico, associata o meno ad
edema maculare. L'esame fluorangiografico conferma tali alterazioni,
evidenziando la presenza di una buona perfusione capillare.
La prognosi è legata all’entità del danno iniziale, e si può avere un
visus discreto. La causa del danno visivo è principalmente l'edema
maculare, per il quale l'utilità del trattamento medico o laser è
tuttora discussa.
La forma ischemica
è meno comune ed è caratterizzata da una perdita alquanto grave
dell'acuità visiva, ridotta nella maggior parte dei casi alla conta
delle dita o poco più. L'esame del fondo oculare mostra, oltre alla
tortuosità delle vene e alle emorragie diffuse, la presenza di marcata
ischemia del nervo ottico e di emorragie localizzate specificamente a
livello maculare. La fluoroangiografia è indispensabile per evidenziare
le aree ischemiche, in cui è cioè assente la perfusione capillare. La
prognosi è sfavorevole se non viene effettuato un trattamento laser, la
cui finalità è quella di distruggere le aree ischemiche.
Se il trattamento non viene effettuato, circa il 50% dei pazienti
svilupperà entro alcuni mesi dall'episodio originale un marcato aumento
della pressione intraoculare, difficilmente controllabile con farmaci,
con conseguente dolore oculare e addirittura rischio di perdita del
bulbo oculare (glaucoma neovascolare).L'occlusione venosa del giovane adulto
è una forma rara, caratterizzata da una diminuzione della capacità
visiva, tipicamente più evidente nelle prime ore del mattino. Colpisce
prevalentemente individui al di sotto dei 40 anni e costituisce
probabilmente una forma diversa da quella che colpisce i soggetti più
anziani.La causa è probabilmente da ricercarsi in un'anomalia congenita
della vena centrale retinica, che favorisce alterazioni del flusso
vascolare, o come conseguenza di un fatto infiammatorio.
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DISTACCO di RETINA nel paziente miope
La miopia è il vizio di rifrazione in cui il bulbo oculare più grande del normale, più allungato ovale anziché sferico.
La miopia è generalmente legata ad un eccezionale sviluppo dell'occhio che cresce troppo in senso antero-posteriore.
L'occhio MIOPE è diverso dall'occhio normale (emmetropie) non solo per
il deficit di rifrazione, ma presenta una diversa fisiologia e
patologia.
Il globo oculare allungato (come un pallone da rugby) ha alterazioni
del sistema circolatorio, presenta assottigliamento dei tessuti
oculari.Più elevata è la miopia più alterazioni e degenerazioni
possiamo trovare , aree di atrofia corioretinica vere e proprie aree
cicatriziali, aree di corioretinosi miopica, e rarefazione della trama
vascolare, degenerazioni retiniche periferiche.
Le degenerazioni retiniche periferiche si presentano a tutte le età,ma
molto più frequentemente nei soggetti miopi e nei pazienti che
praticano tanta attività sportiva o hanno attività lavorative pesanti
.Le degenerazioni retiniche periferiche sono alterazioni degenerative
tuttaffatto particolari tipiche della RETINA PERIFERICA . Si creano
proprio per quelle alterazioni circolatorie di un Bulbo oculare molto
grande, che danno una progressiva deficit di irrorazione vascolare
periferia retinica, concause efficienti sono le trazioni
vitreo-retiniche periferiche sopattutto nei giovani e nella miopia
medio – elevata .
Le degenerazioni retiniche periferiche si presentano più frequentemente nel settore retinico supero temporale.
Fra queste, quelle a palizzata, a bava di lumaca ed il pigmento focale
sono le più pericolose (regmatogene = che possono dare un DISTACCO di
RETINA) e le aderenze vitreo-retiniche che si associano in questi casi
sono segni patognomonici infausti per una precoce rottura o lacerazione
retinica, e causa di imminente DISTACCO RETINICO ,secondario proprio a
questi importanti fenomeni trazione, che si vengono a creare .
Le degenerazioni retiniche periferiche sono quasi sempre asintomatiche .
Se associate a trazioni vitreoretiniche periferiche, la trazione
vitreale su di esse provoca la stimolazione del tessuto retinico
periferico con formazione di fotopsie (lampi), alla periferia del campo
visivo.
L’acuità visiva centrale non è mai interessata.
In tutti i pazienti miopi è indispensabile l’esame biomicroscopico
della periferia retinica ogni sei mesi meglio se con lente di Goldmann
a tre specchi.
La degenerazione a palizzata si presenta come un’area fusiforme di
assottigliamento retinico con un reticolo di strie biancastre filiformi;
al suo interno si possono trovare microfoni retinici.
La degenerazione a bava di lumaca si presenta come una area con aspetto biancastro simile alla brina.
Il pigmento focale si presenta come una chiazza di iperpigmentazione retinica.
La retinoschisi degenerativa si presenta come una area di lesioni
cistiche con sdoppiamento del tessuto retinico che può progredire in
senso circonferenziale.
L’esame biomicroscopico della periferia del fondo oculare ci consente
di porre una corretta diagnosi. Deve comunque essere posta diagnosi
differenziale fra le varie forme di degenerazioni retiniche periferiche
per riconoscere ed eventualmente trattare quelle regmatogene, ossia
quelle che possono dar luogo ad una rottura retinica e successivo
distacco di retina. La prognosi è funzionalmente buona, a patto che
vengano seguite ed eventualmente trattate con il LASER o con la
CRIOTERAPIA le lesioni più pericolose.
Se le lesioni retiniche sono più frequenti i nel paziente miope , è
naturale che la maggior parte dei DISTACCHI RETINICI si presenta nei
Miopi.
Il Distacco di retina a volte nel miope può mantenersi circoscritto, ma
molto spesso si estende ( dall'alto verso il basso) per interessare
porzioni sempre più ampie della retina. I sintomi si esaltano:i i
pazienti descrivono “ una tenda scura laterale “, la cui localizzazione
è diametralmente opposta rispetto alla sede reale del distacco ( ad
esempio, un distacco della retina superiore viene percepito come
scotoma inferiore).
Se il distacco di retina progredisce
fino ad interessare la zona retina centrale, cioè la macula, si ha
inoltre un brusco calo della vista, per cui il paziente non riesce più
a leggere i caratteri dell’Ottotipo . Vi è una grande variabilità nella
velocità di progressione dei distacchi di retina: in alcuni casi si
assiste in poche ore al distacco totale, in altri casi il distacco
tende ad autolimitarsi ed a restare maggiormente circoscritto. Ciò è
influenzato da numerosi fattori, tra i quali va senz'altro ricordato il
riposo: per questo motivo, i pazienti con distacco di retina vengono
tenuti a letto in attesa dell'intervento.
Il trattamento fotocoagulante laser non è sufficiente e quindi poco
utile in un distacco di retina: qualunque "colla" richiede che le parti
da incollare siano perfettamente aderenti, ma se la retina è sollevata
e c’è liquido sotto di essa , come nel Distacco, la soluzione è sempre
chirurgica.
Concludendo la miopia è sempre un fattore di rischio per il distacco
retinico: retina più sottile (e quindi più facile alle rotture),
alterazioni vitreali, maggiore incidenza di aree degenerative.
Quindi il distacco di retina ha nell'occhio miope un'incidenza più
elevata che nella popolazione normale ed assume spesso anche
connotazioni cliniche particolari, come il " FORO MACULARE " e la
"ROTTURA RETINICA ".
*****
Laser per rotture retiniche e degenerazioni periferiche retiniche regmatogene
Le rotture o lacerazioni retiniche rientrano nellealterazioni degenerative specifiche della periferia retinica.
La causa principale è una progressiva insufficienza di
vascolarizzazione retinica della periferia retinica, concause sono le
trazioni vitreo-retiniche periferiche e la miopia medio – elevata .Le
degenerazioni retiniche periferiche si presentano a tutte le età, più
frequentemente nei soggetti miopi e nei soggetti adulti che praticano
attività sportiva o attività lavorative pesanti e a volte negli anziani.
Lei degenerazioni sono più presenti generalmente nel settore retinico
supero temporale.Fra queste, quelle a palizzata, a bava di lumaca ed il
pigmento focale sono le più pericolose, e la patologica aderenza
vitreo-retinica presente in questi casi può causare una rottura
retinica a seguito di fenomeni di trazione .
Le degenerazioni retiniche periferiche sono generalmente asintomatiche.
Se associate a trazioni vitreoretiniche periferiche, la trazione
vitreale su di esse provoca la stimolazione del tessuto retinico
periferico con formazione di fotopsie (lampi), alla periferia del campo
visivo.
L’acuità visiva centrale non è mai interessata.
In pazienti sintomatici in presenza di fotopsie, è indispensabile
l’esame biomicroscopico della periferia retinica con lente di Goldmann
a tre specchi.
La degenerazione a palizzata si presenta come un’area fusiforme di
assottigliamento retinico con un reticolo di strie biancastre filiformi;
al suo interno si possono trovare microfoni retinici.
La degenerazione a bava di lumaca si presenta come una area con aspetto biancastro simile alla brina.
Il pigmento focale si presenta come una chiazza di iperpigmentazione retinica.
La retinoschisi degenerativa si presenta come una area di lesioni
cistiche con sdoppiamento del tessuto retinico che può progredire in
senso circonferenziale.
L’esame biomicroscopico della periferia del fondo oculare ci consente
di porre una corretta diagnosi. Deve comunque essere posta diagnosi
differenziale fra le varie forme di degenerazioni retiniche periferiche
per riconoscere ed eventualmente trattare quelle regmatogene, ossia
quelle che possono dar luogo ad una rottura retinica e successivo
distacco di retina. La prognosi è funzionalmente buona, a patto che
vengano seguite ed eventualmente trattate con il LASER o con la
CRIOTERAPIA le lesioni più pericolose.
Non vi è terapia efficace per limitare la progressione nel tempo delle
degenerazioni retiniche periferiche. Vi è però una terapia profilattica
efficace per prevenire un distacco di retina confinando ed isolando le
degenerazioni retiniche a maggior rischio regmatogeno.
Ciò si ottiene appunto con la terapia LASER r o con crioapplicazioni,
che creano una cicatrice adesiva attorno alle degenerazioni pericolose,
impedendo il distacco della retina.
La terapia chirurgica vitreo retinica è da prendere in considerazione
nei casi di presenza di aree di degenerazione retiniche periferiche
multiple e molto estese. l principio del trattamento laser sta nel
fatto di costituire una barriera attorno alla rottura, isolandola dal
resto della retina.
Il laser più usato in queste applicazioni è l'argon laser, che produce
una luce blu-verde; altri laser (rosso, infrarosso) vengono utilizzati
in applicazioni particolari. Per mezzo del laser, vengono prodotti una
serie di "spot" ravvicinati che altro non sono se non piccole ustioni
della retina, dell'epitelio pigmentato e della coroide sottostanti.
Gli spot vengono praticati in modo da disegnare una barriera di due, tre ed a volte quattro file attorno alla rottura retinica.
Nei giorni successivi al trattamento,
queste microscopiche ustioni danno luogo ad una cicatrizzazione la
quale rappresenta una "colla" permanente e costituisce, una barriera
definitiva ed insormontabile.
Se, quindi, un eventuale distacco di retina dovesse originare dalla rottura, esso verrebbe arrestato dallo sbarramento laser.
Aggiungiamo due brevi considerazioni. Primo, con il laser non si ripara
la rottura (come molte persone pensano), ma la si circonda isolandola e
rendendola innocua; secondo, il trattamento laser non è immediatamente
efficace, ma lo è dopo qualche giorno o meglio dopo qualche settimana,
a cicatrizzazione avvenuta. In pratica il trattamento laser delle
rotture retiniche è una procedura ambulatoriale estremamente semplice.
Come nella visita oculistica, il paziente viene posizionato davanti ad
uno strumento, vengono instillate delle gocce per una anestesia di
superficie (più che sufficiente allo scopo) e viene applicata una
particolare lente a contatto sull'occhio. Quando inizia il trattamento,
il paziente percepisce dei brevi lampi di colore azzurro-verde ciascuno
dei quali corrisponde ad uno spot sulla retina.
Il trattamento non è di norma doloroso; qualche paziente si lamenta di
occasionali "pizzicate" quando lo spot coincide con una terminazione
nervosa interna. Al termine della seduta, il paziente può tornare
tranquillamente a casa, ma viene invitato a condurre una vita
tranquilla per i giorni successivi (come abbiamo visto, il trattamento
non è efficace immediatamente) e vengono fissate delle visite di
controllo per assicurarsi che il processo di cicatrizzazione proceda
senza intoppi.
*****
MIOPIA in età pediatrica
Gli occhi grandi , gli occhi belli sono generalmente OCCHI MIOPI.
La miopia è il difetto visivo per il quale si vede (ed a volte molto)
male da lontano, mentre la visione da vicino è davvero molto buona .
Mi piace sempre affermare che “dove c’è Miopia c’è Arte, c’è Cultura.
Nelle aree più antiche del Mondo i Miopi hanno creato meravigliosi
oggetti, vasi, miniature , gioielli. Cosa saremmo oggi noi se milioni
di Monaci amanuensi, milioni di scrivani, di scultori, pittori,non ci
avessero trasmesso opere straordinarie? Un Bambino miope è destinato ad
essere un Genio !”.
I Bambini MIOPI mostrano un notevole interesse per tutte le attività da
vicino : disegno, lettura,scrittura, scultura , abilità manuali,
modellismo,bricolage, che gli risultano più semplici penalizzando
invece le attività sportive che richiedono una maggior percezione degli
oggetti da lontano.
I bambini miopi hanno una disposizione naturale per lo STUDIO , l'analisi e riflessione con una vocazione alla leadership .
Nel linguaggio medico ( il famoso “medichese” puro) la MIOPIA è definita
vizio di rifrazione.
Nell'occhio normale ( e m m e t r o p e) i raggi luminosi che
provengono dagli oggetti distanti vengono messi a fuoco esattamente
sulla retina.
Nell'occhio M i o p e , invece, questi stessi raggi cadono davanti alla
retina e poi divergono: creando così un'immagine sfocata
L’ Emmetropia è cioè lo stato “ ideale
dell’occhio” nel quale non si verifica alcun vizio di rifrazione.
L’occhio è perfettamente a “fuoco” senza alcuna necessità di usare
occhiali o lenti a contatto. L’Emmetropia si verifica quando la
curvature ed il profilo della cornea, la forma della lente cristallino
e la distanza fra queste due magiche lenti e la retina sono in perfetta
armonia.
Attraversando cornea ed il cristallino I raggi luminosi
giungono perfettamente a fuoco sulla lente creando una perfetta
immagine riflessa.
Molto spesso i nostri piccoli pazienti miopi strizzano gli occhi (dal
greco "mios" chiudere – strizzare ed " op,opos" occhio) socchiudendo le
palpebre per cercare di mettere a fuoco gli oggetti lontani. Quanto
maggiore è il difetto visivo, tanto minore è la distanza alla quale si
vede bene.
La miopia è il difetto della vista più frequente al mondo , in Italia
ne è presente in circa il 25% della popolazione. Si presenta o viene
riscontato comunemente in età scolare, aumenta nel periodo dello
sviluppo corporeo e indicativamente si stabilizza intorno ai 18-20
anni.
Sulla base dell'entità del difetto visivo ,la miopia differenzia :
*in lieve ( fino a 4 diottrie)
*media (fino a 9 diottrie)
*elevata (oltre le 10 diottrie)
*grave (oltre le 15 diottrie).
L'entità della miopia viene dunque misurata in diottrie
e il suo valore è pari al potere della lente che sarà necessario
anteporre all'occhio per far sì che le immagini vadano a fuoco
esattamente sulla retina.
Per fortuna in una piccola percentuale
di piccoli pazienti il difetto visivo si associa ad una forma di
degenerazione retinica, che determina una scarsa visione: insorge in
bambini molti piccoli, a 2–3 anni di età, progredisce col passare degli
anni, arrivando anche a valori elevati (30 diottrie)
Le cause principali della MIOPIA sono tre:
1.bulbo oculare più lungo del normale che costituisce è la causa più comune;
2. notevole curvatura della cornea o del cristallino ( maggiore che la norma);
3. aumento del potere rifrattivo del cristallino
( la lentina dell’occhio è più potente che norma).
Tradizionalmente la miopia si corregge con lenti (occhiali e lenti a contatto).
Gli occhiali sono il mezzo più diffuso nel mondo , di facile uso, ma
comportano inevitabili problemi visivi che aumentano quanto più è forte
la miopia che correggono.
L'immagine percepita dal miope è, infatti, rimpicciolita più la lente è
forte ed è nitida solo nella porzione centrale a causa delle
distorsioni (causate dalla periferia della lente stessa).
La qualità visiva migliora con
l’introduzione di lenti per occhiali asferiche o con l’'applicazione
delle lenti a contatto: queste non provocano rimpicciolimento o
distorsione dell'immagine; consentono inoltre una visione nitida in
tutte quelle situazioni in cui gli occhiali non sono proprio opportuni
( durante l’attività sportiva, al mare, in piscina).
È necessario , però, sottolineare che le lenti a contatto costituiscono
sempre dei “corpi estranei” che inseriti sulla cornea all’interno del
sacco congiuntivele e che richiedono una serie di accorgimenti nella
prescrizione ,
applicazione ,
pulizia e
manutenzione.
La prescrizione di una lente a contatto (sempre ma soprattutto in età
pediatrica) andrà effettuata dalla figura professionale indicata dalla
Legge : il MEDICO specialista in Oculistica , che dopo aver controllato
alcuni parametri fondamentali :
*
qualità e quantità del film lacrimale ( test di Schirmer, B.U.T. ,…)
*forma della cornea (topografia corneale meglio se con Orbscann),
*presenza di astigmatismo o irregolarità corneali (topografia , pachimetria),
*esistenza di congiuntiviti, blefariti, cheratiti, malattie generali, atopie
prescriverà la lente a contatto.
Dopo la prescrizione ci si recherà dall’0ttico- Contattologo per
provare l’applicazione , comprare le lenti e liquidi conservanti. In
questa fase la collaborazione tra Ottico e Medico Oculista è
fondamentale.
Se queste necessarie precauzioni non vengono osservate ci troviamo spesso di fronte a grossi problemi oculari :
*
abrasioni corneali
*ulcere corneali
*cheratiti-congiuntiviti
*ascessi corneali
*ipopion settico
cioè infezioni anche molto gravi.
A volte invece , soprattutto nei casi di ABUSO
di lenti a contatto si verificano patologie di tipo cronico o vere e
proprie distrofie , determinati dalla minor ossigenazione della cornea
e dalle alterazioni del film lacrimale create dal maggiore stress a
carico dell’ apparato lacrimale.
Per tutti questi motivi
o semplicemente perché si vuole essere indipendenti dagli occhiali o
dalle lenti a contatto, si può ricorrere alla correzione LASER (per i
difetti lievi e medi) o alla chirurgia della miopia (per i difetti
elevati).
Le tecniche laser di CHIRURGIA RIFRATTIVA
danno risultati molto buoni nei difetti lievi e medi. Il laser ad
eccimeri agisce modificando la curvatura della cornea e il suo potere
rifrattivo, permettendo finalmente di mettere a fuoco l’immagine
perfettamente sulla retina.
Il laser ad eccimeri può essere
adottato in età pediatrica con precise indicazioni e sempre nei limiti
della Deontologia professionale : gravi anisometropie tra un occhio e
l’altro, gravi astigmatismi, mentre per gli altri trattamenti consiglio
di aspettare sempre la stabilizzazione e la maggiore età.
L’indicazione e la scelta del tipo di
intervento viene presa sempre dal chirurgo specialista , meglio se
particolarmente in Chirurgia Rifrattiva sempre di comune accordo con
entrambi i genitori ed in base a tutti gli esami preliminari necessari
per una valida chirurgia.
Le variabili applicabili infatti per tipo
e grado di miopia, per lo spessore corneale per l’aberrometria ,
topografia e tomografia corneale e naturalmente in base alle esigenze
del nostro piccolo paziente.
La correzione della miopia grave o elevata (superiore cioè alle 15
quindici diottrie) mediante chirurgia avviene mediante l’impianto
all’interno dell’occhio di una lente artificiale (IOL). La lente può
essere aggiunta al cristallino naturale (IOL fachica ) nella camera
anteriore (davanti all’iride) o nella camera posteriore (davanti al
cristallino : PRL e ICL), oppure può essere impiantata direttamente al
posto del cristallino (FACOREFRATTIVA).
Le tecniche con cristallino artificiale sono, quindi, più invasive ed
espongono l'occhio a qualche rischio supplementare; consentono però di
correggere le miopie molto elevate,nelle quali le procedure laser non
sono attuabili, queste tecniche si utilizzano raramente in età
pediatrica e solo in concomitanza di malformazioni o degenerazioni
(cataratta congenita, cataratta polare posteriore, Glaucoma congenito,
megalocornea...)
Concludendo nei bambini è sempre preferibile la correzione con gli occhiali.
Sono fondamentali alcuni accortezze per la scelta di un paio di occhiali in età pediatrica:
*
la montatura deve essere in gomma riducendo al minimo le parti metalliche (viti)
*il margine superiore della montatura deve sempre arrivare al
sopracciglio, per evitare che il bambino, veda al di fuori della lente
guardando in alto;
*le lenti devono esserein materiale organico ( infrangibili)
*la correzione del difetto deve essere sempre totale o quasi
*l’occhiale va indossato sempre , se è stato così prescritto dal MEDICO
OCULISTA : è necessario infatti che al cervello arrivino immagini
sempre più nitide, al fine di evitare spasmi accomodativi e stimoli al
peggioramento del difetto rifrattivo
Per le lenti a contatto in età pediatrica la maggior parte dei medici
oculisti nel mondo preferisce prescrivere le giornaliere, usa e getta.
Nel caso in cui il bambino presenti due occhi differenti fra loro di
valori superiori a quattro diottrie di miopia, si parlerà in tal caso
di anisometropia e penseremo alla chirurgia rifrattiva con laser ad
eccimeri(dispensata in questo caso a carico SSN in Regione Lombardia) :
questo Al fine di ridurre la percezione di una differenza di grandezza
delle immagini sulla retina, di consentire che una corretta FUSIONE
delle immagini tra occhio destro e sinistro e quindi ottenere produrre
una visione binoculare stereoscopica, tridimensionale.
Se l’anisometropia non viene adeguatamente compensata avremo
l'esclusione, da parte del sistema nervoso dell'immagine proveniente
dall'occhio peggiore e più miope: l'ambliopia, il cosiddetto "occhio pigro".
La miopia in età pediatrica va sempre ben compensata per un corretto
sviluppo dell'equilibrio oculomotorio e somato sensoriale.
Il bambino miope presenta anche alterazioni della motilità oculare (
strabismi ) convergenti e soprattutto divergenti e verticali.
Un corretto, tempestivo costante approccio con l’ ORTOTTISTA ( che è
oggi un vero e proprio tecnico laureato) e con il Medico specialista
OCULISTA esorcizzerà la necessità di un intervento chirurgico.
Vernal conjunctivitis o Congiuntivite allergica primaverile gigantopapillare
la
Congiuntivite Allergica è legata spesso ad una reazione ai pollini,
agli acari della polvere, al pelo di animali domestici ed all’aria
delle nostre città sempre piena di polveri sottili e di smog.
Questo tipo di congiuntivite si presenta con occhi rossi,
prurito incessante, lacrimazione
copiosa, fotofobia marcata e bilaterale che sono sintomi costanti ed
esaltati alla esposizione agli allergeni. La congiuntivite allergica è
caratterizzata dalla marcata secrezione sierosa, solo a volte vi è una
sovrapposizione batterica e compare anche i secrezione purulenta.
La congiuntivite allergica è caratterizzata dal forte prurito e dal gonfiore delle palpebre e dalla chemosi congiuntivale.
Nella forma Vernal , primaverile o giganto – papillare è patognomonica
la presenza delle papille congiuntivali tarsali ipertrofiche disposte
ad “acciottolato romano”,
come le antiche strade di Roma. A volte tra queste papilla si possono
riscontrare tracce di muco, secrezione purulenta e nelle Donne
addirittura depositi pigmentati legati all’uso di cosmetici : tale
fenomeno è conosciuto con il nome di
“tatuaggio congiuntivale”
L'arrossamento oculare e il prurito interessanoi sempre entrambi gli occhi e sono accompagnati da intensa lacrimazione.
.
Sovente, nelle donne la causa è da
ricercarsi in un'intolleranza ai prodotti per truccare e struccare gli
occhi e ai cosmetici in generale, compresi quelli definiti
ipoallergenici.
La semplice sospensione dell'applicazione del cosmetico irritante consente di ottenere il miglioramento dei sintomi.
TERAPIA
Evitare o ridurre al minimo il contatto con l'allergene, laddove però
si riesca ad identificarlo , se invece si riusciti ad identificare
l’allergene o gli allergeni si procederà a una vaccinoterapia specifica
sotto la guida di un buon medico allergologo.
La terapia di una congiuntivite allergica , soprattutto del tipo
primaverile o gigantopapillare (Vernal conjunctivitis) è sempre di
competenza del medico oculista .
La terapia locale che in genere suggerisco si base su prodotti fondamentali
- colliri cortisonici
- colliri antistaminici
ma va iniziata ampiamente prima dell’inizio della Primavera o dell’esposizione prevista all’allergene o al polline.
In genere i miei piccoli pazienti cominciano la terapia
Il 15 febbraio con una settimana di un collirio cortisonico con un antibiotico di
“copertura” va benissimo ad esempio
la tobramicina associata al desametasone
la posologia è una goccia di collirio per 4 volte al di per una settimana
poi invece si passa ad un collirio antistaminico
qui la posologia cambia a seconda della molecola, ma il periodo di trattamento deve essere di almeno 4-5 mesi.
Ad ogni buon fine mai e sottolineo mai, ricorrere anche in casi urgenti ai prodotti di libera vendita e molto pubblicizzati che associano antistaminici e vasocostrittori, ma
se si utilizzano di lenti a contatto , sospenderne immediatamente l’ uso ,
sospendere immediatamente i trucchi ed i cosmetici in generale (fondo tinta, creme, tonici)
mettere lacrime artificiali meglio se monodose anche 1 goccia ogni mezzora
lavare gli occhi con acqua ghiacchiata o
addirittura applicare un cubetto di ghiaccio sugli occhi
L'approccio ad una congiuntivite primaverile
deve poi avere sempe un approccio medico multidisciplinare
- specialista allergologo
- specialista immunologo
- specialista pediatra e specialista oculista.
